Archives de catégorie : Thèses Médecine

Refus du P4P [ROSP]

INTRODUCTION

Les relations entre la sécurité sociale et les médecins généralistes ont été marquées par un tournant en 2012 avec la mise en application de la rémunération sur objectifs de santé (ROSP). Elle a été entérinée par les institutions et trois syndicats dans la convention nationale du 26 juillet 2011 régissant les rapports entre médecins et Assurance Maladie. Elle se base sur le principe de « paiement à la performance », qui reprend l’anglicisme « pay for performance » (P4P) (Nous dirons dans ce travail indifféremment ROSP ou P4P.

Cette nouvelle rémunération s’ajoute donc au mode séculaire de la rémunération à l’acte, objet de critiques et de comparaisons avec d’autres pays industrialisés. Il n’est plus exclusif depuis quelques temps: des forfaits satellites se sont ajoutés, certains ont disparu.

Par ailleurs, le système sanitaire français est mis sous tensions par les mutations sociales, démographiques, économiques, managériales. Répondre aux problématiques, moderniser, améliorer, maîtriser des dépenses de santé en période d’austérité sans aggraver les inégalités: un ensemble d’objectifs exigeants, s’il en est. Dans ce contexte est né l’outil de l’évaluation et du paiement à la performance. C’est une grille d’objectifs, censée évoluer, avec des indicateurs dont la réalisation donne droit à une prime : c’est la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Elle fait suite à une expérimentation appelée Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI), qui n’était pas inscrit dans la convention et qui était basé sur le volontariat. Laissant place à la ROSP, le CAPI a été abrogé le 21/11/2011.

La dernière convention nationale a permis aux médecins d’être conventionnés mais de refuser électivement cette nouvelle rémunération : il fallait envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception à la CPAM du lieu d’exercice dans les trois mois suivant la publication au Journal Officiel soit jusqu’au 26/12/2011 ou dans les trois mois suivant l’installation pour les nouveaux installés. Une fois accepté, il n’est pas permis de sortir du dispositif.

Certains médecins généralistes sont conventionnés mais ont donc refusé la ROSP. Ils sont une minorité. Pourquoi ? Quelles sont leurs motivations au refus, alors qu’une majorité a signé la convention sans restriction ?

Les nouveaux outils d’évaluation et de performance sont devenus des sujets de recherche dans les sciences sociales et économiques. Mais peu d’entre eux se penchent sur ces médecins qui refusent ces méthodes. Cette étude qualitative s’intéresse à leurs raisons de refuser cette nouvelle rémunération.

La première partie de cette étude pose le contexte d’émergence de cette ROSP, l’hypothèse de recherche et la méthodologie utilisée.

La deuxième partie contient le recueil et l’analyse des données ; ce recueil a été fait en 2 temps :

 un temps basé sur un questionnaire (aspects démographiques, de pratique, etc…) adressé à tous les médecins généralistes participants.

 un 2ème temps basé sur des entretiens téléphoniques individuels semi-directifs

La dernière partie permettra d’engager la discussion et de conclure. Quelles autres évolutions du contenu des conventions ? Quels enjeux pour le futur ?

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Enfant précoce en médecine générale

 [L’accompagnement de la famille par le Médecin Généraliste, de la
découverte de la précocité intellectuelle chez l’enfant en difficulté scolaire à
la mise en place de solutions->doc111]

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L’enfant précoce et le médecin généraliste

L’accompagnement de la famille par le Médecin Généraliste, de la
découverte de la précocité intellectuelle chez l’enfant en difficulté scolaire à
la mise en place de solutions

Titre

L’accompagnement de la famille par le Médecin Généraliste, de la découverte de la précocité intellectuelle chez l’enfant en difficulté scolaire à la mise en place de solutions.

Résumé

La précocité intellectuelle est un phénomène méconnu, concernant environ 200000 enfants d’âge scolaire, dont au moins la moitié risque sous-performance scolaire, dépression, troubles somatoformes. Des signes fréquents dès la prime enfance permettraient aux Médecins généralistes de l’évoquer, de la confirmer en faisant réaliser un test de psychométrie et de suivre efficacement l’enfant et sa famille.

Notre travail a débuté par une revue des bases scientifiques, des principes de la psychométrie, du fonctionnement cognitif des enfants « surdoués » et des aménagements déjà connus, disponibles dans la littérature. Un questionnaire (questions fermées et une ouverte) destiné à repérer ce qui est effectivement mis en place suite au test et avec quels résultats a ensuite permis de recueillir 50 témoignages de parents d’ enfant(s) précoce(s) qui ont confirmé une attente de diagnostic et de suivi de la part du médecin généraliste. Les parents ont semblé adopter spontanément une attitude éducative adaptée, les problèmes apparaissant à l’école ou l’enfant précoce, non identifié, peut souffrir d’inadaptation. Pour les résoudre, il a été nécessaire de faire tester l’enfant, occasion de découvrir un trouble de l’apprentissage associé comme la dyslexie.

Si l’enfant est reconnu précoce, l’école doit introduire un protocole pédagogique visant l’accélération, l’enrichissement et l’approfondissement des enseignements. L’enfant peut aussi nécessiter un suivi par psychologue, orthophoniste, graphothérapeute ou autre. Pour être efficace, cette prise en charge doit s’organiser en un réseau dont le médecin généraliste pourrait constituer le centre. La famille entière doit bénéfi-cier d’un suivi, de conseils réguliers, et doit s’informer sur la précocité ; d’autant que parfois, les parents décou-vrent à cette occasion leur propre surdouement, longtemps ignoré.

 Mots-clés: Enfant précoce , Psychométrie , Médecins généralistes , Sous-performance , troubles de l’apprentis-sage , Dyslexie , Troubles somatoformes

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L’accompagnement de la famille par le Médecin Généraliste, de la découverte de la précocité intellectuelle chez l’enfant en difficulté scolaire à la mise en place de solutions



Prise en charge de la souffrance psychique au travail par les médecins généralistes: enquête auprès de 105 médecins généralistes du Finistère

INTRODUCTION

La souffrance psychique au travail peut se définir comme la conséquence d’un risque psychosocial, c’est-à-dire, à l’interface entre le psychisme de l’individu et son rôle social dans sa fonction de travailleur.

Cette souffrance est devenue un problème de santé publique prioritaire car son coût pour la collectivité et les individus est majeur.

L’INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents de travail et des maladies professionnelles) évalue entre 830 millions et 1,6 milliard d’euros le coût minimal du stress au travail en France. Selon la CNAM, 20 % des arrêts de travail longue maladie sont liés à un conflit au travail. Les travailleurs payent parfois de leur vie cette souffrance au travail : les suicides au travail font l’actualité depuis 2006. Rien qu’au techno-centre de Renault-Guyancourt, 4 salariés ont mis fin à leur jour depuis 2006. Les médecins du travail rapportent des cas de suicides au travail déjà depuis la fin des années 1990 (INRS). On parle de 4001suicides en lien avec le travail par an, soit l’équivalent d’un par jour !

La souffrance psychique au travail est donc un problème prioritaire en santé du fait de son coût, de sa fréquence et de sa gravité.

C’est un enjeu national. Le Ministre du Travail des Relations sociales et de la Solidarité a confié la mission de déterminer les risques psychosociaux en France à P. Nasse (magistrat honoraire) et P. Légeron (médecin psychiatre) afin d’entreprendre des mesures de prévention au sein des organisations du travail (Rapport remis en mars 2008)

Les chefs d’entreprises sont tenus par le code du travail de mener des actions de prévention vis-à-vis des souffrances psychiques au travail. Et depuis la loi de janvier 20023, le code du travail définit également tout un arsenal juridique contre le harcèlement moral. La CNAMTS et l’INSERM mènent régulièrement des études sur le sujet afin d’en définir les impacts et les actions à envisager.

Différentes professions ou collectifs se sont également intéressées à ce sujet et ont tenté d’apporter des réponses : les médecins du travail, les syndicats, les psychiatres, les psychologues et psychanalystes et aussi les avocats.

Et les médecins généralistes ? N’ont-ils pas eu le temps de se questionner sur ce problème ? Eux-mêmes noyés dans leur propre souffrance au travail ? Que font les médecins généralistes sur le terrain ? Eux qui sont en première ligne et souvent les premiers concernés. Ils sont fréquemment les premiers interlocuteurs de ces patients en souffrance qui viennent chercher un arrêt de travail pour s’extirper d’une situation intenable pour eux. Les médecins généralistes sont aussi les interlocuteurs privilégiés de leurs patients qu’ils connaissent de longue date. Les patients viennent donc y chercher un soutien moral et des conseils pour leurs démarches éventuelles. Il s’agit d’une tache complexe et lourde tant au plan émotionnel que technique. D’un point de vue pratique, les médecins généralistes doivent en effet savoir vers qui orienter leurs patients. Et la question du temps à consacrer à ce genre de consultation est importante. Comment font-ils ? Prennent-ils en charge leurs patients selon les conseils de bonne pratique donnés par les experts dans les publications en Médecine Générale (la Revue du praticien Médecine Générale) ?

Quatre articles traitent ce sujet depuis mai 2001 jusqu’à décembre 2007. Les trois premiers concernent essentiellement le harcèlement moral. Ces articles donnent des conseils de prise en charge pour les médecins généralistes. Ils sont rédigés par des experts reconnus dans le domaine. Ces articles ne sont pas des recommandations mais des simples conseils d’experts qui proposent des pistes pour la prise en charge de la souffrance psychique au travail par les médecins généralistes. Il n’existe pas pour l’instant de recommandations officielles ou de conférences de consensus dans ce domaine pour les médecins généralistes. Il existe cependant une littérature plus abondante à l’encontre des médecins du travail mais on ne peut pas superposer la pratique du médecin du travail à celle du médecin généraliste, tant les tâches sont différentes. Le médecin du travail agit directement dans l’entreprise, sur son fonctionnement pour trouver une solution pratique à la cause de cette souffrance : adaptation de poste, changement de poste et parfois déclaration d’inaptitude quand aucune solution dans l’entreprise n’est trouvée. Le médecin généraliste lui agit en externe et est la personne qui extrait le patient, bien souvent, de la situation qui le met en souffrance : prescription d’arrêt de travail, de psychotropes et rédaction de certificats pour ses démarches éventuelles. Malheureusement, il agit en quelque sorte « en aveugle » car il n’est pas au courant de l’ensemble de la situation complexe au travail, comme l’est le médecin du travail sur place.

En effet, il ne voit le problème qu’à travers les yeux de son patient, qu’en fonction de ce qu’il lui rapporte.

Les questions suivantes sont alors posées concernant les pratiques des médecins généralistes :

 Les médecins généralistes demandent-ils à leurs patients si leur souffrance est en lien avec leur travail ?

 Les médecins généralistes prennent-ils le temps d’écouter leurs patients ? Quelle est la durée moyenne d’une consultation pour souffrance au travail ? Explorent-ils les mécanismes entrainant cette souffrance ?

 Les médecins généralistes agissent-ils suffisamment tôt ? Ecartent-ils la source de souffrance en arrêtant leurs patients ? Prescrivent-ils des anxiolytiques et /ou des antidépresseurs ?

 Orientent-ils leurs patients vers les médecins du travail ?les psychiatres ?les psychologues ?les consultations spécialisées ?le médecin conseil de la sécurité sociale ?le service social de l’entreprise? l’inspection du travail ?l’assistante sociale ?le juriste ?

 Les médecins généralistes rédigent-ils des certificats médicaux aux médecins du travail pour préciser l’évolution de l’état clinique de leurs patients ?

 Les médecins généralistes conseillent-ils à leurs patients de consigner la chronologie des faits (surtout pour les cas de harcèlement ou conflit au travail) ?

L’objectif de cette étude est double :

 mieux connaitre les pratiques des médecins généralistes face à la thématique souffrance psychique au travail.

 explorer des questions plus spécifiques (cf. ci-dessus) en lien avec les conseils de référents publiés dans les revues de Médecine Générale.

Le questionnaire envoyé aux médecins généralistes explore également certaines recommandations de pratiques données pour le dossier médical en santé au travail (DMST) (Dossier médical tenu par les médecins du travail). Le DMST a fait l’objet d’une recommandation de l’HAS (Haute Autorité de Santé) en janvier 2009 (http://www.has-sante.fr). Il s’agit de recommandations produites par un consensus formalisé. Ces données ont donc été explorées :

  • le profil patient.
  • les facteurs de risques au travail.
  • les antécédents.
  • les addictions en lien avec le travail.
  • les arrêts de travail.
  • les « symptômes physiques ou psychiques et le lien possible entre les symptômes et une exposition professionnelle ».
  • les prescriptions et avis spécialisés.
  • l’information du patient.

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Le médecin généraliste face à la consommation de cannabis

 Le médecin généraliste face à la consommation de cannabis

Introduction

Le médecin généraliste face à la consommation de cannabis
La consommation de cannabis a considérablement augmenté en France depuis une dizaine d’années principalement chez les jeunes. La proportion de jeunes de 17 ans ayant expérimenté le cannabis est passée d’un sur cinq en 1993 à un sur deux en 2005. La diffusion du cannabis est donc actuellement très forte dans notre société. L’usage régulier, c’est-à-dire plus de dix fois par mois, concerne un jeune de 17 ans sur dix en 2005. Le caractère nocif de la consommation de cannabis n’est pas défini par la fréquence de consommation mais il est généralement admis qu’une consommation régulière est susceptible de correspondre à un usage nocif.

Indépendamment des considérations idéologiques qui parasitent fréquemment le débat, un consensus scientifique se dégage actuellement sur la dangerosité de la consommation de cannabis.

Dans la première partie de ce travail, nous avons réalisé une revue de la littérature concernant les données récentes sur le cannabis : les dernières données épidémiologiques, l’aspect biologique du produit, le système endocannabinoïde et les mécanismes de l’addiction, les risques cliniques.

Si l’expérimentation de cannabis s’est généralisée, le passage à un usage régulier reste limité. L’engagement dans une consommation régulière s’inscrit dans des contextes personnels et environnementaux particuliers. Quelques notions concernant la psychopathologie de l’adolescence seront exposées pour comprendre les principaux facteurs de risque et de vulnérabilité qui peuvent conduire à un usage nocif de cannabis. Il s’agit, pour le médecin généraliste, de repérer les adolescents les plus fragiles, ceux qui sont susceptibles de s’engager dans une consommation régulière et donc potentiellement nocive.

Le médecin généraliste est probablement le mieux placé pour détecter les jeunes « à risque » du fait des caractéristiques de son activité. Il existe peu de données sur les pratiques des médecins généralistes en matière de dépistage de l’usage de cannabis chez les adolescents. Il s’avère que l’usage nocif de cannabis est le plus souvent repéré à l’occasion d’une complication ou d’une co-morbidité ce qui suggère qu’un dépistage préalable n’a pas été effectué.

Notre étude a eu pour objectif d’explorer l’attitude pratique des médecins généralistes en matière de dépistage de la consommation de cannabis. Aborder la question du cannabis en consultation ne va pas de soi et se heurte à plusieurs difficultés. Nous avons cherché à comprendre pourquoi ce dépistage est rarement effectué en pratique courante de médecine générale. Une plus grande compréhension de ce phénomène pourrait permettre de proposer des outils adaptés pour remédier à cette situation.

Utilisation de l’Internet en Médecine Générale

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Encore inconnu du grand public il y a une dizaine d’années, l’Internet s’est progressivement intégré dans la société afin de devenir aujourd’hui un outil communément utilisé pour communiquer et échanger tout type d’information. Chaque jour, dans le monde entier, des millions de personnes se connectent pour consulter leurs courriers électroniques, pour chercher des informations pratiques, pour enrichir leurs connaissances ou plus simplement pour discuter avec d’autres internautes.

Contrairement aux autres pays industrialisés, la mise en place de l’Internet en France a pris un certain retard dû en partie à la forte implantation du minitel et aux mentalités protectionnistes entourant ce produit franco français, mais aussi à la généralisation tardive du haut débit sur le territoire. Pourtant, depuis quelques années le taux de pénétration des technologies de l’information et de la communication est à la hausse et aujourd’hui, près d’un tiers des foyers français est connecté au net.

Sur le plan médical, l’Internet regroupe un grand nombre de sites et de ressources qui peuvent aider le praticien dans toutes les étapes de la prise en charge d’un patient. L’Internet constitue également une plate forme d’enseignement pour la poursuite de la formation initiale grâce aux journaux électroniques ou aux sites issus des sociétés savantes. Il permet également de communiquer de façon individuelle ou collective avec d’autres professionnels afin d’échanger des avis ou des données à visée épidémiologique.

Si l’utilisation de l’Internet à titre personnel ne diffère pas du reste de la population, il est en revanche plus difficile de savoir si les médecins se servent du net dans le cadre de leur activité professionnelle.

A l’heure du consensus européen autour de l’e-santé et de la mise en place en France du futur dossier patient communiquant, il nous a paru important de connaître le niveau d’adoption actuel de l’Internet et des nouvelles technologies par les médecins généralistes français.

Nous décrirons dans la première partie de ce travail les aspects généraux de l’Internet en nous intéressant successivement à la genèse du réseau, à ses différentes fonctionnalités et à ses moyens d’accès.

La deuxième partie sera consacrée à l’Internet médical et à la description des ressources utilisables par le médecin généraliste pendant la consultation et en dehors de la consultation en excluant volontairement les diverses applications spécialisées de télémédecine qui sont avant tout réservées aux médecins spécialistes.

Nous évoquerons également les outils permettant d’accéder à ces ressources ainsi que les outils permettant d’évaluer le contenu des informations disponibles.

Nous exposerons ensuite les résultats de notre enquête sur l’utilisation de l’Internet par les médecins généralistes aquitains puis nous discuterons et mettrons en perspective les avantages et les limites de l’Internet médical dans sa forme actuelle.

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Listes de discussion

« Intérêt des listes de discussion destinées aux patients concernés par une pathologie rare, grave ou chronique: comparaison du point de vue de la population générale et du point de vue médical »


Introduction


L’Internet, aujourd’hui présent dans un quart des foyers français, est devenu un outil commun utilisé quotidiennement dans la recherche d’informations au sens large. Concernant la quête par le grand public de l’information médicale, le support le plus connu et utilisé est le web ; ses innombrables sites spécialisés, plus ou moins vulgarisés, édités aussi bien par des particuliers, des membres du corps médical, des sociétés pharmaceutiques ou des sociétés savantes, proposent des informations de pertinence, d’actualité et de crédibilité variables.

Au confluent de l’Internet francophone, de l’interactivité et de la recherche ciblée d’informations dans le domaine de la santé en général et des pathologies rares, graves ou chroniques en particulier, se trouvent les listes de discussion, média d’échanges autour d’un thème précis par messagerie électronique et soumis à un abonnement préalable – gratuit dans l’immense majorité des cas.

A plusieurs reprises étudiées Outre-Atlantique ces dernières années – principalement dans le domaine de la cancérologie – les listes de discussions dans le domaine de la santé n’ont jamais fait l’objet de telles investigations en France. Notre étude, première du genre à s’intéresser aux listes francophones, est basée sur un sondage d’opinion mené d’une part auprès d’utilisateurs de ces listes de discussion (patients et familles de patients), et d’autre part auprès de médecins internautes ; elle est donc du type déclaratif et comporte une subjectivité importante. Elle ne se veut bien sûr pas exhaustive mais de débrouillage, ouvrant la porte à l’analyse prospective de très nombreux paramètres volontairement omis ou simplement mentionnés dans ce travail.

Lisible par tout un chacun, ce travail met plus en avant le côté humain de la médecine que son côté technique, même si ce dernier est indirectement abordé dans la mesure où l’abonnement d’un patient à une liste de discussion ciblée sur sa pathologie peut entraîner des modifications dans la prise en charge spécifique de sa maladie, ce que nous essaierons d’évaluer dans notre étude.

Nous procéderons tout d’abord à une brève description historique et fonctionnelle de l’Internet puis des listes de discussion, et décrirons un hébergeur de listes de discussion spécialisé dans le domaine de la santé. Nous exposerons ensuite notre étude, ses objectifs, sa méthode et ses résultats, avant d’en discuter la forme puis le fond, en nous intéressant notamment à leurs aspects majeurs, tels que l’intérêt accordé aux listes de discussion ciblées sur une pathologie rare, grave ou chronique et destinées au grand public, l’impact sur la prise en charge globale des patients concernés par de telles pathologies, l’incidence sur la relation médecin-patient et les modalités de l’implication du corps médical au sein de listes grand public.


 Télécharger le document intégral:

 Télécharger le document présenté lors de la soutenance (30/09/2003):

 Les photos du thésard 😉


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